Kinh Nghiệm về Bệnh án hội chứng thận hư ở trẻ em 2022
Dương Phúc Thịnh đang tìm kiếm từ khóa Bệnh án hội chứng thận hư ở trẻ em được Update vào lúc : 2022-05-14 03:29:39 . Với phương châm chia sẻ Bí quyết về trong nội dung bài viết một cách Chi Tiết Mới Nhất. Nếu sau khi đọc Post vẫn ko hiểu thì hoàn toàn có thể lại Comments ở cuối bài để Tác giả lý giải và hướng dẫn lại nha.
BỆNH ÁNI.Hành chínhHọ và tên: Phan H.Giới: namNăm sinh: 1990 (26 tuổi)Nghề nghiệp: svĐịa chỉ: Đồng NaiNgày giờ nhập viện: 11g27ph ngày 27/02/2016G: 24Phòng: 312Khoa: Nội C – bv NDGĐII.Lí do nhập viện: phùIII.Bệnh sử:Bn khai:- Ngày 1: sáng sớm, bn thức dậy thì thấy bị phù ở mặt, cảm hứng nặng ở mi mắt và gòmá, phù đều 2 bên, không kèm theo sưng nóng đỏ đau ở vùng phù, sau đó đến chiều thìphù mặt giảm sút chút ít nhưng khởi đầu có phù thêm ở 2 chân, rồi 2 tay với tính chất đốixứng, không kèm theo sưng nóng đỏ đau ở vùng phù. Cả ngày bn tiểu ước khoảng chừng 350ml, nước tiểu vàng trong, ít bọt- Ngày 2: tiếp tục phù ở mặt và chân tay với tính chất tương tự nhưng ngày càng nhiềuhơn, phù căng 2 chân tới nỗi bn thấy mất cả mắt cá ở 2 chân, tới trưa thì khởi đầu thấybụng to căng dần lên. Cả ngày bn cũng chỉ tiểu khoảng chừng 300-400 ml, nước tiểu vàngsậm, đục, nhiều bọt- Ngày 3: bn phù tăng dần lên, phát hiện ra phù thêm ở bìu → 9g15 đến khám ở phòngkhám Đa Khoa Việt Mỹ, Δ là HCTH, không xử trí gì → 11g27 được chuyển vào bvNDGĐ* Trong suốt quá trình bệnh, bn:- vẫn ăn uống như thông thường, duy trì lượng nước uống là khoảng chừng 2 lít/ngày- không sốt, không vàng da vàng mắt- không tiểu gắt buốt, không tiểu lắt nhắt(ngày đi khoảng chừng 3-4 lần), không tiểu đêm,không bí tiểu- đi tiêu phân vàng đóng khuôn, không tiêu chảy, không tiêu phân sống phân mỡ- không không thở được- không chảy máu chân răng, XH dưới da, mảng bẩm máu, không đau nhức khớp* Diễn tiến lúc nằm viện:- ngày một: bn theo dõi nước tiểu 24h được 1.7l, những ngày sau không theo dõi nữanhưng bn thấy tiểu lại nhiều như thông thường- nước tiểu vàng trong ít bọt từ ngày thứ 3 nv- giảm phù theo thứ tự tay chân → mặt → bụng- ho khan từ ngày thứ 4 nvIV.Tiền căn:1. Bản thân:1- cách đó 2 tuần, bn bị sốt phát ban, bn ra nhà thuốc mua thuốc uống không rõloại, uống được 4 ngày thì hết. Trong khi sốt, bn không đau họng, không ho khạm đàm- không ghi nhận tc viêm da cách đó 2-3 tuần- không nghi nhận tiền căn dị ứng, mới gần đây cũng không chích ngừa gì- Chưa từng đau khớp hay nổi hồng ban trước đây- không tiền căn phù, tiểu máu, ho ra máu trước đây- Không ghi nhận giảm thị lực, thính lực- chưa chích ngừa hay làm Xn VGSV bao giờ2. Gia đình:- Chưa ghi nhận bất thườngV.Lược qua những đơn vị:- Hô hấp: còn ho ít, ho khan, không đau họng, không không thở được- Tim mạch: không đau ngực, không tím, không mệt- Tiêu hóa: ăn uống tốt, không nôn ói, tiêu phân màu vàng, không tiêu chảy táo bón- Tiết niệu: nước tiểu: khoảng chừng 2L, vàng trong ít bọt, không gắt buốt- Thần kinh- cơ xương khớp: không đau nhức khớpVI.Khám: (7h30 ngày thứ 7/03/2011) bn nằm viện được 8 ngày* Tình trạng lúc nhập viện:- Bn tỉnh, da niêm hồng- Phù toàn thân mềm, ấn lõm- Hạch ngoại vi không sờ chạm- Tim T1, T2 đều rõ, không âm thổi- Phổi: rung thanh (T) < (P), RRPN giảm 2 đáy phổi- Bụng báng, ấn không đau, chạm thận (-), bập bềnh thận (-)- Cổ mềm, cử động trong số lượng giới hạn thông thường- Sinh hiệu:+Mạch: 78 lần/ phút+Nhiệt độ: 370C+Nhịp thở: 20 lần/ phút+Huyết áp: 160/110 mmHg (sau đó vẫn tầm mức cao, max là 170/80 đến ngày2/3, sau đó về lại thông thường)+CN: 52kg* Tình trạng lúc khám:1) Tổng trạng:- Bn tỉnh, tiếp xúc tốt- Thể trạng trung bình, độ cao- Bn nằm ngửa, đầu ngang thoải mái- Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/ phútNhịp thở: 23 lần/ phútNhiệt độ: 38.5oCHuyết áp: 120/80 mmHg- Da niêm hồng, ấm, móng hồng- Không dấu xuất huyết dưới da, không sang thương viêm trên da- Hạch ngoại biên không sờ chạm- Phù nhẹ 2 chân, phù đối xứng, mềm, trắng, ấn lõm, không đau.2) Đầu mặt cổ:2-Mắt không trũng, không phù, kết mạc mắt không vàngMôi hồng, khô, không vẻ mặt nhiễm trùngHọng sạch, lưỡi sạch, amidan không sưngTuyến giáp không to, tuyến mang tai không toKhí quản không di lệchTĩnh mạch cổ/450 không nổi3) Lồng ngực- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ- Không sẹo mổ, không điểm đau khu trú*Tim: - Mỏm tim: khoang liên sườn V trung đòn trái, diện đập 1cm*1cm- Không ổ đập không bình thường- Nhịp tim: 84 lần/phút, đều- T1,T2 đều rõ, không âm thổi*Phổi: - Rung thanh đều 2 bên- Gõ trong 2 bên phổi- RRPN êm dịu, không rale4) Bụng- Bụng cân đối, không trướng, rốn lõm, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bànghệ, không sẹo, không u, không vết rạn da- NĐR 7 lần/phút, âm sắc thấp, không âm thổi động mạch, không tiếng cọ- Gõ trong khắp bụng, gõ đục vùng thấp (-)- Bụng mềm, không điểm đau khu trú- Gan, lách không sờ chạm- Thận: chạm thận (-), rung thận (-)6) Thần kinh, cơ xương khớp:- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị- Cân đối, không biến dạng, không cử động không bình thường- Không sưng phù đau nhức khớp, không ban xuất huyết- Sức cơ tứ chi 5/5, không số lượng giới hạn vận độngVII.Tóm tắt bệnh án:Bn nam, 26 tuổi, nv vì phù ngày thứ 3a. Tại thời điểm nv*TCCN:- phù toàn thân- tiều ít- tiểu vàng sậm, đục, nhiều bọt*TCTT:- CHA- phù toàn thân*TC: sốt phát ban cách nv 11db. Tại thời điểm khám: nv được 8 ngày*TCCN:- phù chân- ho khan*TCTT:- phù chân- sốtVIII. Đặt vấn đề:1. phù toàn thân2. CHA33.4.5.6.tiểu ítsốtHoTC: sốt phát ban cách nv 2wIX.Chẩn đoán sơ bộ:HCTH lần đầu, nguyên phát, không thuần túy, theo dõi biến chứng nhiễm trùng hô hấpX.Chẩn đoán phân biệtViêm cầu thận cấpXI.Biện luận1. Phù toàn thân: do những nguyên nhâna) Suy dinh dưỡng: Không nghĩ vì- tính chất phù không phù hợp: thường là phù nhẹ lòng bàn tay, mu bàn tay trước- khám không thấy tổng trạng gầy suy kiệt, không còn hội chứng kém hấp thu (tiêu chảykéo dài, tiêu phân mỡ…)- chính sách ăn uống tốt, tình trạng dinh dưỡng thông thường.b) Suy tim: không nghĩ vì- tính chất phù không phù hợp: thường phù đầu tiên là ở 2 chân, tăng về chiều tối, giảmvào sáng sớm lúc mới ngủ dậy- không còn biểu lộ của suy tim: không thở được khi gắng sức, gan to, tĩnh mạch cảnh nổi,Hardzer (+), dấu nảy trước ngực…- bn không còn tiền căn bệnh tim mạchc) Xơ gan: không nghĩ vì- tính chất phù không phù hợp: thường báng bụng trước rồi từ từ phù 2 chân- không còn biểu lộ của hội chứng suy tế bào gan (vàng da, vàng mắt, sao mạch, lòngbàn tay son, dấu XHDD…) và hội chứng tăng áp lực tĩnh mach cửa (tuần hoàn bànghệ, gan to, lách to…)- không tiền căn bệnh lý gan mật trước đód) Thận: nghĩ nhiều vì- diễn tiến phù phù hợp: phù ở mặt, mi mắt trước sau đó phù đến chân, rồi đến bángbụng, phù tăng vào sáng sớm lúc mới ngủ dậy, giảm về chiều- tiểu ít hơn thông thường- tiểu vàng đục nhiều bọt → nghi ngờ tiểu đạm☺ Các nguyên nhân tại thận gồm có: HCTH: nghĩ nhiều vì:- diễn tiến phù nhanh, nặng: khối lượng tăng nhanh (phù chỉ 3 ngày mà bn tăng 10kg, từ42kg lên 52kg), tràn dịch đa màng (báng bụng, phù bìu, tràn dịch màng phổi 2 bên)- bn có CHA, tiểu ít hơn thông thường- tiểu vàng đục nhiều bọt → nghi ngờ tiểu đạm nhiều→ Đề nghị CLS: sinh hóa máu (protein, albumin, cholesterol..), đạm niệu 24h, TPTNT VCTC: ít nghĩ đến hơn nhưng không thể loại trừ được vì- Bn có những điểm phù hợp:+ phù kiểu thận+ CHA, tiểu ít, tiểu đạm+ tiền căn có sốt phát ban trước khởi phát phù 11 ngày, tuy không thể hiện đủ cáctriệu chứng của viêm họng do LCK nhưng không thể loại trừ4-Bn có những điểm không phù hợp:+ VCTC thường chỉ phù nhẹ chứ không nhiều nếu không muốn nói là rất ít và nhanh như bn này+ Tiểu đạm thường không nhiều nếu không muốn nói là rất ít đến mức làm nước tiểu vàng đục nhiều bọt→ Đề nghị CLS: TPTNT, đạm niệu 24h, CTM, C3 C4, ASO2. HCTH:a) Nguyên phát hay thứ phát:- Bn trẻ 18t, mới bị lần đầu, không ghi nhận tiền căn bệnh thận trước đó- Lâm sàng không ghi nhận những tín hiệu giúp chẩn đoán nguyên nhân thứ phát→ nghĩ nhiều là nguyên phátTuy nhiên có một số trong những nguyên nhân hoàn toàn có thể không phát hiện được qua lâm sàng → đề nghịCLS tầm soát nguyên nhân: C3, C4, CH50, ASOHBsAg, Anti HCV, HIVĐường huyếtANA, anti-dsDNA, ANCAKST SR, VDRLCEAb) Thuần túy hay là không thuần túy:Bn có THA → không thuần túyc) Biến chứng:- Nhiễm trùng: bn có ho khan được 4 ngày, khám thấy sốt 38.50C, → theo dõi nhiễmtrùng hô hấp → đề nghị CLS: XQ phổi thẳng- Tăng đông, huyết khối: thường ở những tm ngoại biên (chân phù không đối xứng), phổi,thận (tiểu máu, đau sống lưng, suy thận cấp), ở đây chưa phát hiện trên LS, tuy nhiên ít gặpnhưng là biến chứng nguy hiểm, cần theo dõi → đề nghị CLS: Doppler mạch máu- Suy thận cấp: bn không hề tiểu ít trên LS nhưng cần theo dõi → đề nghị CLS CNthận: ure, creatinin máu- Rối loạn chuyển hóa, điện giải: chưa tồn tại biểu lộ của hạ canxi máu (vọp bẻ), mấttransferin (thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc…), hạ Na, K máu → đề nghị CLS theodõi: CTM, ion đồXII. Đề nghị cận lâm sàng:1. Xn thường quy:- CTM- Ure, creatinin- SA thận- Đường huyết- ECG- TPTNT2. XN chẩn đoán:- Đạm niệu 24h- Điện di đạm máu- Bilan Lipid máu3. XN nguyên nhân:C3, C4, CH50, ASOHBsAg, Anti HCV, HIVĐường huyếtANA, anti-dsDNA, ANCAKST SR, VDRL5CEA4. XN biến chứng:-XQ phổi thẳngDoppler mạch máuCTM , ion đồCN thận: ure, creatinin máuXIII. Kết quả cận lâm sàng:1. CTM: 8g50 28/02WBC10.1Neu%65.8Lym%234 – 10 K/μL40 – 70 %16 – 44 %RBC4.763.6 – 5.5 T/LHgb135120- 160 g/lHct43.235 – 47 %PLT225150 – 400 G/L→ không viêm, không thiếu máu2. Sinh hóa máu: 8g50 28/02Glucose4.273.9 – 6.1 mmol/lUre6.52.5 -7.5 mmol/lCreatinin113.162 – 120 mmol/lCholesterel4.243.9 – 5.2 mmol/lTriglyceride0.560.46 – 1.88 mmol/lCRP3.83< 10 mg/L→ đường huyết bình thườngCn thận bình thườngCL, Triglyceride máu không tăng3. Ion đồ: 8g50 28/02Na138.6135 – 145 mmol/lK3.833.5 – 5 mmol/lCl104.797 – 111 mmol/lCa1.191 – 1.4 mmol/l→ không còn RL điện giải4. XQ phổi thắng: 28/02TDMP 2 bên lượng ítNhu mô phổi không tổn thươngBóng tim không to→ phù hợp tình trạng với lâm sàng (RRPN giảm 2 đáy phổi) trong bệnh cảnh tràndịch đa màng lúc nv5. TPTNT: 22g53ph 28/02Ery250 Ery/μL< 10Protein5.00 g/l< 0.1S.G1.0311005 – 1.025→ tiểu đạm lượng nhiều phù phù phù hợp với ngưỡng thận hưcó HC trong nước tiểu tuy nhiên LS bn không thấy tiểu đỏ→ tiểu máu vi thể →thêm 1 đặc điểm nữa để nói là HCTH không thuần túyS.G cao phù phù phù hợp với tình trạng nước tiểu nhiều đạm66. ASO: 28/02ASO (+)→ dẫn chứng từ điểm từng có nhiễm LCK7. Điện di đạm máu: 1/3Albumin29.62 g/l36-50Alpha1-globulin2.742.1-3.5Alpha2-glogulin7.175.1-8.5Beta1-globulin2.693.4-5.2Beta2-globulin2.242.3-4.7Gamma-globulin11.548-13.5Protein56 g/l60-80A/G1.121.3-1.8→ giảm Albumin < 30 g/l và protein < 60 g/l rất phù phù phù hợp với HCTH8. Đạm niệu: 2/3Đạm niệu2.79 g/l( < 0.08 )V nt1.1 LĐạm 24h3.069 g→ Bn cao 1.7m, Cn trước phù là 42kg nên BSA = 1.4 mét vuông→ ngưỡng tiểu đạm của bn là 3.8 g/24h/1.73 mét vuông da > 3.5→ tiêu chuẩn quan trọng để Δ xác định HCTH9. 4/3:ECG bình thườngHbsAg (-)HIV (-)AntiHCV (-)→ loại trừ nguyên nhân thứ phát do VGSV B, C, HIV10. 5/3:ANA (-)→ là Xn rất nhạy để Δ Lupus nên khi (-) thì hoàn toàn có thể loại trừ Lupus, thêm nữa là bnnam nên càng ít nghĩ ( nam chỉ chiếm khoảng chừng 10% tỉ lệ bị Lupus)11. CTM: 9g 7/3WBC14.394 – 10 K/μLNeu%83.240 – 70 %Lym%11.516 – 44 %Neu11.972 – 7.5 K/μLRBC4.663.6 – 5.5 T/LHgb132120- 160 g/lHct41.735 – 47 %PLT237150 – 400 G/LCRP17.17< 10 mg/l→ bn có lâm sàng sốt 38.50C, kết quả CTM có BC tăng, Neu tăng ưu thế, lại sở hữu thêmCRP tăng nên rất phù phù phù hợp với 1 tình trạng viêm cấp tính do vi trùng. Bn chỉ có ho khan 4 ngày naynên nghĩ nhiều là một trong viêm phế quản.XIV. Chẩn đoán xác định:.HCTH lần đầu, thứ phát do hậu nhiễm LCK, không thuần túy, theo dõi biến chứngviêm phế quản7
