Kinh Nghiệm Hướng dẫn Chăm sóc bệnh nhân sau mổ viêm tụy cấp Mới Nhất
Hoàng Nhật Mai đang tìm kiếm từ khóa Chăm sóc bệnh nhân sau mổ viêm tụy cấp được Update vào lúc : 2022-04-24 11:07:09 . Với phương châm chia sẻ Mẹo Hướng dẫn trong nội dung bài viết một cách Chi Tiết 2022. Nếu sau khi Read nội dung bài viết vẫn ko hiểu thì hoàn toàn có thể lại Comments ở cuối bài để Tác giả lý giải và hướng dẫn lại nha.
Viêm tụy cấp (VTC) là tổn thương viêm nhu mô tuyến tụy cấp tính từ nhẹ đến nặng và hoàn toàn có thể gây tử vong. Ở những nước phương Tây thì khoảng chừng 20% bệnh nhân VTC có tiến triển nặng và trong số những ca nặng có 10-30% dẫn đến tử vong tuy nhiên được điều trị tích cực. Ở Việt Nam, VTC trong năm mới gần đây cũng luôn có thể có xu hướng tăng, về mặt giải phẫu bệnh có hai thể viêm tụy phù nề và viêm hoại tử chảy máu. Bên cạnh điều trị nguyên nhân và điều trị bằng thuốc theo phác đồ điều trị bệnh viêm tụy cấp (rất quan trọng ở quá trình đầu, nếu là đúng sẽ hạn chế việc làm nặng lên của bệnh, từ viêm tụy cấp thể nhẹ sang viêm tụy cấp thể nặng).
Nguyên tắc trong dinh dưỡng điều trị:
- Bắt đầu nuôi dưỡng đường tiêu hóa khi người bệnh giảm đau bụng khoảng chừng 70%.
- Luôn lựa chọn đường tiêu hoá ưu tiên so với dinh dưỡng tĩnh mạch.
- Với thể nhẹ và vừa: Nên ăn thử bằng đường miệng, nếu không dung nạp mới đặt sonde
- Với thể nặng: Đặt sonde dạ dày cho ăn, nếu không dung nạp (đau, chướng bụng, tiêu chảy, nôn, tăng men tuỵ…) cho dùng sonde hỗng tràng nhưng PHẢI ĐI QUA GÓC TREITZ ÍT NHẤT 30-60 cm.
Nếu không dung nạp đường tiêu hoá (bất kể bằng phương pháp nào) hoàn toàn có thể thử nghiệm nhiều chủng loại sữa thuỷ phân, sữa bán nguyên tố và nguyên tố (dạng thuỷ phân).
- Dinh dưỡng tĩnh mạch chỉ sử dụng sau dinh dưỡng từ 5-7 ngày mà không dung nạp hoặc không đạt mức năng lượng theo yêu cầu (hoàn toàn có thể phối hợp dinh dưỡng đường tĩnh mạch và dinh dưỡng đường tiêu hóa nhưng phải sau 5-7 ngày để tận dụng dinh dưỡng tĩnh mạch ngoại vi).
Bắt đầu nếu DD tiêu hoá chưa đạt trong > 5-7 ngày
Protein 1,2-1,5 g/kg/ngày, Glutamine: > 0,2 g/kg
Carbohydrate 4-7 mg CHO/kg/phút
Fat 0,8-1,5 g/kg/ngày, không khiến kích thích bài tiết tuỵ tránh tăng mỡ máu (<30g/ngày).
Hiện trạng điều trị dinh dưỡng phổ biến tại việt nam:
- Nhịn ăn hoàn toàn.
- Dinh dưỡng tĩnh mạch ngay từ đầu cho tới khi tình trạng lâm sàng ổn định.
- Cho ăn thử để theo dõi đáp ứng, nếu có biểu lộ không dung nạp => ngừng cho ăn.
- Chưa phổ biến nhiều chủng loại công thức dễ hấp thu như sữa thuỷ phân bán nguyên tố, nguyên tố.
- Chưa hoàn toàn có thể đặt sonde hỗng tràng và tá tràng.
Nhìn chung: Ưu tiên lựa chọn đường tĩnh mạch và khởi đầu dinh dưỡng tiêu hoá khá muộn.
Chế độ ăn phòng biến chứng viêm tụy cấp tái phát:
- Chia nhỏ bữa tiệc (3 bữa chính; 1-2 bữa phụ).
- Bữa sáng phải có rau xanh ăn kèm.
- Rau xanh: 300-400g/ngày + quả chín: 100g/ngày (không ăn sau ăn).
- Các loại rau nên ăn như: cà rốt, cà chua, gấc, rau cải bó xôi, súp lơ xanh hoặc nhiều chủng loại rau lá xanh đậm (rau cải, rau ngót, mồng tơi, rau lang, rau muống, nhiều chủng loại đậu quả …).
- Uống đủ nước (khoảng chừng 1,5 lít/ngày).
- Không được uống rượu, bia, bỏ thuốc lá.
- Hạn chế thức ăn xào rán, tăng luộc hấp.
- Vận động thể lực khoảng chừng 60 phút/ngày, ≥4 ngày/tuần.
- Nêu uống thêm bột ngũ cốc hoặc sữa bán thủy phân vào những bữa phụ để nhanh hồi sinh sức khỏe.
Bác sỹ Nguyễn Đình Phú, Khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện TWQĐ 108
Điều trị viêm tụy cấp nặng và những biến chứng gồm có
Đơn vị hồi sức tích cực (ICU)
Dinh dưỡng đường ruột được ưa chuộng hơn dinh dưỡng đường tĩnh mạch
Kháng sinh cho những nhiễm trùng ngoài tụy và hoại tử
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) khi đồng thời có viêm tụy cấp và viêm đường mật cấp
Việc quản lý những bệnh nhân viêm tụy cấp nặng và những biến chứng của nó cần phải thành viên hoá bằng phương pháp sử dụng phương pháp đa chuyên khoa gồm có những nhà nội soi, những nhà điện quang can thiệp và bác sĩ phẫu thuật. Bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng phải được theo dõi ngặt nghèo trong 24 đến 48 giờ đầu tiên trong ICU. Bệnh nhân có tình trạng nặng hơn hoặc biến chứng tại chỗ phủ rộng rộng rãi ra cần can thiệp nên được chuyển sang những trung tâm rất chất lượng tập trung vào bệnh tụy (nếu có).
Bệnh nhân viêm tụy cấp nghiêm trọng cần phải tương hỗ dinh dưỡng, tuy nhiên thời gian khởi đầu và thời gian tối ưu tương hỗ dinh dưỡng vẫn còn chưa rõ ràng. Hướng dẫn của Thương Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ 2013 khuyến nghị sử dụng dinh dưỡng đường ruột và chỉ sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch nếu không thể sử dụng đường ruột, không dung nạp, hoặc không đáp ứng được những yêu cầu caloric. Đường ruột được ưa chuộng vì nó
Giúp duy trì hàng rào niêm mạc ruột
Ngăn ngừa chứng teo ruột hoàn toàn có thể xảy ra khi ruột nghỉ ngơi kéo dãn (và thúc đẩy sự di tán của vi khuẩn hoàn toàn có thể làm hoại tử tuyến tụy)
Tránh rủi ro tiềm ẩn tiềm ẩn nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm
Một ống thông mũi ruột non đặt quá dây chằng Treitz hoàn toàn có thể giúp tránh kích thích quá trình dạ dày của quá trình tiêu hóa; việc này yêu cầu hướng dẫn bằng X quang hoặc nội soi. Nếu không thể đặt ống thông mũi ruột non, nên sử dụng ống thông mũi dạ dày. Trong cả hai trường hợp, bệnh nhân nên được đặt ở vị trí thẳng đứng để giảm rủi ro tiềm ẩn tiềm ẩn hít. Các hướng dẫn của ACG lưu ý rằng việc cho ăn mũi dạ dày và mũi ruột non có vẻ như tương đồng về hiệu suất cao và sự bảo vệ an toàn và đáng tin cậy của chúng.
Hướng dẫn của Hội những nhà tiêu hóa Hoa Kỳ 2013 và Hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ 2022, kháng sinh dự trữ không được khuyến nghị ở những bệnh nhân viêm tụy cấp, bất kể loại bệnh hay mức độ nghiêm trọng của bệnh. Tuy nhiên, kháng sinh nên được khởi đầu nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng ngoài tụy (ví dụ viêm đường mật, viêm phổi, nhiễm trùng đường máu, nhiễm trùng tiết niệu) hoặc hoại tử tụy.
Nhiễm trùng (tụy hay ngoài tụy) nên nghi ngờ ở những bệnh nhân có tín hiệu xấu đi (sốt, tăng bạch cầu) hoặc không cải tổ sau 7 đến 10 ngày nằm viện. Hầu hết những nhiễm trùng trong hoại tử tụy đều do những vi khuẩn đơn lẻ từ ruột gây ra. Các sinh vật phổ biến nhất là vi khuẩn gram âm; vi khuẩn gram dương và nấm rất hiếm. Ở những bệnh nhân bị hoại tử, nên dùng kháng sinh hoàn toàn có thể xâm nhập vào ổ hoại tử tụy, như carbapenems, fluoroquinolones, và metronidazole.
Đối với phẫu thuật cắt bỏ ổ hoại tử, cách tiếp cận xâm lấn tối thiểu được ưa thích hơn là phương pháp phẫu thuật mở và cần phải xem là lựa chọn đầu tiên. Hướng dẫn của Thương Hội Tiêu hóa Hoa Kì 2013 khuyến nghị rằng nên trì hoãn dẫn lưu ổ hoại tử (bằng phương pháp tiếp cận X quang, nội soi, hoặc ngoại khoa), tốt hơn là nên kéo dãn 4 tuần ở bệnh nhân ổn định, được cho phép làm mềm những cấu trúc và sự phát triển của bao xơ xung quanh ổ hoại tử (hoại tử có vách ngăn).
Hơn 80% bệnh nhân viêm tụy do sỏi mật sẽ thải loại viên sỏi một cách tự nhiên và không cần nội soi mật tụy ngược ERCP. Các bệnh nhân bị viêm tụy cấp và viêm đường mật cấp tính đồng thời phải trải qua ERCP sớm. Những bệnh nhân bị viêm tụy do sỏi mật nhẹ mà cải tổ một cách tự nhiên nên cắt bỏ túi mật trước khi xuất viện để ngăn ngừa những cơn đợt tái phát.
Một nang giả tiến triển nhanh gọn, bị nhiễm trùng, chảy máu, hoặc hoàn toàn có thể vỡ đòi hỏi được dẫn lưu. Việc lựa chọn dẫn lưu, phẫu thuật, hay mở thông nang tụy dạ dày nhờ vào siêu âm nội soi phụ thuộc vào vị trí của nang giả và kinh nghiệm tay nghề của Chuyên Viên.
Sỏi đường mật
Ký sinh trùng: giun đũa là nguyên nhân hay gặp nhất.
Virus: quai bị.
Do rượu gây viêm tụy cấp và viêm tụy mạn.
Sau phẫu thuật bụng và chụp đường mật ngược dòng qua nội soi.
Chấn thương vùng bụng.
Suy dinh dưỡng.
Do thuốc, nhất là corticoid.
Do thủng ổ loét dạ dày tá tràng dính vào tụy.
Túi thừa tá tràng.
ống tụy chia đôi.
Cơ chế bệnh sinhThuyết ống dẫn: do sự trào ngược dịch mật, dịch tá tràng vào tuyến tụy, hoàn toàn có thể do sỏi kẹt ở bóng Vater, co thắt cơ vòng Oddi hoặc hoàn toàn có thể do sự tăng áp lực ở đường mật do giun đũa. Thuyết này sẽ không được đồng ý vì hiện tượng kỳ lạ trào ngược hoàn toàn có thể xảy ra ở người thông thường hoặc khi chụp đường mật có cản quang.
Thuyết mạch máu: nhồi máu tụy do tắc tĩnh mạch và do sự phóng thích những kinase tổ chức vào máu làm hoạt hoá tại chỗ men này.
Thuyết quá mẫn: hay còn gọi là thuyết thần kinh X vì có sự giống nhau về triệu chứng trong cường phó giao cảm và viêm tuỵ cấp.
Thuyết dị ứng: lý giải hiện tượng kỳ lạ tắc mạch rải rác.
Thuyết tự tiêu: lý giải trên cơ sở hoạt hoá Trypsin bởi trào ngược Kinase ruột như Enterokinase, Kinase bạch cầu vi khuẩn, tiểu thể do những thương tổn tuyến tụy phóng thích.
Lâm sàngĐau: đột ngột, kinh hoàng tuỳ theo bệnh nguyên. Có thể có khởi đầu rất khác nhau.
Nôn: là triệu chứng hay gặp, tỷ lệ khoảng chừng 70-80%, nôn xong không đỡ đau.
Bụng chướng: do liệt dạ dày và ruột cũng thường gặp. Một số trường hợp có tín hiệu bụng ngoại khoa, hoặc dấu xuất huyết nội.
Hội chứng nhiễm trùng: tuỳ theo nguyên nhân tình trạng nhiễm trùng hoàn toàn có thể đến sớm hay muộn.
Với thể xuất huyết hoại tử, toàn thân có biểu lộ nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
Vàng da: ít gặp, nếu có thường là rất nặng.
Khám bụng: vùng Chauffard Rivet đau, điểm Mallet Guy đau, điểm Mayo- Robson đau.
Xét nghiệmAmylase máu: thường tăng sau khi đau khoảng chừng 4-12 giờ. Với viêm tụy cấp thể phù nề sau khoảng chừng 3-4 ngày sẽ trở về thông thường.
Amylase niệu: tăng chậm sau 2-3 ngày.
Lipase máu: thường tăng song song với amylase máu và đặc hiệu hơn. Tồn tại lâu trong máu.
Men LDH và SGOT hoàn toàn có thể tăng trong những thể nặng. ây là những men giúp
đánh giá tiên lượng.
Calci máu thường giảm trong những thể nặng.
PaO2 thường giảm
Công thức máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, khi bạch cầu tăng trên 16.000/mm3 là có ý nghĩa tiên lượng nặng.
Siêu âm: tụy lớn, cấu trúc nghèo hơn thông thường.
X quang bụng không sẵn sàng sẵn sàng: hình ảnh quai ruột gác.
Chẩn đoán Chẩn đoán xác định cần nhờ vàoCơn đau bụng cấp vùng thượng vị, hạ sườn trái.
Nôn mửa.
Hội chứng nhiễm trùng.
Bụng chướng.
Các điểm tụy đau.
Siêu âm.
Chẩn đoán phân biệtThủng tạng rỗng.
Viêm đường mật, túi mật cấp.
Tắc ruột, lồng ruột cấp.
Nhồi máu cơ tim: thường gặp ở người già có tiền sử đau thắt ngực, khám những điểm tụy không đau. Dựa vào amylase máu.
Biến chứngTại chỗ:
áp xe tụy
Nang giả tụy
Báng: do thủng hay vỡ ống tụy, nang tụy vỡ vào ổ bụng...
Toàn thân:
Phổi: tràn dịch xẹp, viêm đáy phổi trái.
Tim mạch; tiêu hóa; thận; chuyển hóa.
Điều trịGiúp tuỵ nghỉ ngơi
Bù nước điện giải: trong viêm tụy cấp thể phù nề, truyền khoảng chừng 2-3l/ngày dung dịch Ringer lactat và glucose đẳng trương.
Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá.
Các thuốc giảm đau: atropin, Dolargan hoặc Visceralgin
Atropin 1/4 mg tiêm dưới da 1-2 mg chia 3-4 lần trong ngày.
Visceralgin viên nén, ống 5ml.
Uống 2-6 viên /ngày; tiêm bắp, tĩnh mạch 1/2-2 ống /ngày.
Kháng sinh:
Trong viêm tụy cấp do rượu chỉ dùng kháng sinh để chống bội nhiễm nên thường dùng chậm.
Trong viêm tụy cấp do giun, nhiễm trùng rất sớm nên cần sử dụng kháng sinh ngay từ đầu, thường dùng kháng sinh kháng vi khuẩn gram âm như ampicilin, gentamycin.
Ampicillin 500mg ống tiêm bắp Gentamycin 80mg ống tiêm bắp
Trong trường hợp nhiễm trùng nặng cần phối hợp Cephlosporin thế hệ 3 và Quinolon thế thế hệ 2, nếu nhiễm trùng nặng kéo dãn cần dùng kháng sinh chống kỵ khí: Imidazol, betalactamin, Macrolid (Clindamycin, Dalacin).
Điều trị viêm tụy cấp do giun đũa: cần sử dụng thuốc liệt giun sớm: Mebendazol (Fugacar) viên 100mg.
Điều trị viêm tụy cấp do sỏi: xẻ cơ vòng oddi hoặc tán sỏi.
Dự phòngTẩy giun đũa định kỳ, nhất là những người dân dân có tiền sử giun chui đường mật.
Điều trị tốt sỏi mật.
Hạn chế bia rượu.
Có chính sách ăn hợp lý.
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM TỤY
Nhận định Nhận định qua hỏi bệnhXem có biểu lộ của tình trạng nhiễm trùng không?
Bệnh nhân có đau bụng không? vị trí, cường độ đau ra làm sao?
Đau từng cơn hay đau liên tục.
Chú ý những yếu tố làm tăng cơn đau
Đau có tăng khi nằm ngửa và giảm khi cúi gập mình ra trước không?
Bệnh nhân có buồn nôn hoặc nôn không? Nôn ra có đỡ đau không?
Có chướng bụng không?
Bệnh nhân có tiền sử uống rượu không? Có tiền sử viêm tuỵ cấp do giun hay sỏi đường mật không?
Quan sát tình trạng của bệnh nhânTình trạng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, mệt nhọc, hốc hác không?
Tình trạng tinh thần: có vật vã, không an tâm, vã mồ hôi hay choáng không?
Quan sát tư thế chống đau của bệnh nhân
Thăm khámĐo những tín hiệu sống, để ý quan tâm: nhiệt độ, mạch và nhịp thở.
Khám bụng để xác định tìm những điểm đau tuỵ
Xem xét kết quả cận lâm sàng:
Công thức máu: bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
Tốc độ lắng máu cao.
Amylase máu hay amylase niệu tăng.
Siêu âm và CT scan có hình ảnh của viêm tuỵ.
Thu thập những dữ kiệnQua hồ sơ bệnh án đã điều trị và chăm sóc.
Qua mái ấm gia đình bệnh nhân.
Chẩn đoán điều dưỡngMột số chẩn đoán điều dưỡng chính có thể có đối với bệnh nhân viêm tuỵ cấp:
Đau do viêm tuỵ.
Nôn do kích thích dạ dày
Bụng chướng do liệt dạ dày, ruột
Tăng thân nhiệt do nhiễm trùng.
Nguy cơ choáng do đau.
Lập kế hoạch chăm sócChế độ nghỉ ngơi và vệ sinh.
Chế độ ăn uống.
Thực hiện những y lệnh của thầy thuốc.
Theo dõi đề phòng những biến chứng hoàn toàn có thể xảy ra.
Hướng dẫn bệnh nhân cách phòng bệnh.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc Chăm sóc cơ bảnĐể bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường.
Vệ sinh răng miệng, thân thể, thay quần áo cho bệnh nhân hằng ngày, khi bệnh nhân nôn phải chăm sóc sạch sẽ, chu đáo.
Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, điện tim và kiểm tra tri giác người bệnh.
Tiến hành đặt ống thông dạ dày theo kỹ thuật thường quy. Hút dịch dạ dày nhẹ nhàng với bơm tiêm 50 ml, sau đó nối ống thông dạ dày với bình hoặc chai dẫn lưu.
Giúp tuỵ nghĩ ngơi làm giảm đau và giảm tiết bằng nhịn ăn uống, hút dịch vị.
Bù nước và điện giải: bệnh nhân thường thiếu nước do nhịn ăn uống, do nôn mửa, sốt nên cần phải truyền dịch.
Nuôi dưỡng bằng đường miệng chỉ được thực hiện khi triệu chứng đau giảm nhiều và bệnh nhân được cho ăn từ lỏng đến đặc, bắt đầu với nước đường, đến hồ và cháo để giảm tiết dịch vị.
Thực hiện theo y lệnh của thầy thuốcXem hồ sơ bệnh án để thực hiện những chỉ định của bác sỹ: thuốc, dịch truyền và những thủ thuật khác.
Lấy máu, nước tiểu đi làm xét nghiệm thường quy và những xét nghiệm bắt buộc đối với người bệnh viêm tuỵ cấp như: chảy máu, niệu, đường máu, điện giải (calci máu), amylase máu...
Hút dịch dạ dày theo chỉ định.
Truyền dịch: thông thường đối với viêm tuỵ cấp thể phù thì truyền khoảng chừng 2-3l/ngày.
Các thuốc giảm đau nên làm sử dụng khi phương pháp nhịn ăn uống và hút dịch không làm đỡ đau, hoàn toàn có thể sử dụng Dolargan nhưng không dùng morphin vì hoàn toàn có thể làm co thắt cơ oddi.
Theo dõi và đề phòng biến chứngTheo dõi những tín hiệu sinh tồn 3 giờ /lần.
Theo dõi tình trạng bụng của người bệnh: chướng, đau, gõ đục.
Treo bảng theo dõi hộ lý cấp I tại giường cho những người dân bệnh nặng.
Đề phòng và theo dõi những biến chứng:
áp xe tuỵ: nhiễm trùng nặng, sốt cao 39-400 kéo dãn hơn thế nữa một tuần, vùng tuỵ rất đau, khám có một mãng gồ lên, xác định bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp tỷ trọng.
Nang giả tuỵ: bệnh nhân giảm đau, giảm sốt nhưng không trở lại thông thường. Vào tuần lễ thứ 2-3 khám vùng tuỵ có một khối, ấn căng tức, Amylase máu còn đang cao gấp 2-3 lần, siêu âm có khối Echo trống.
Cổ trướng: do thủng hoặc vỡ những ống tuỵ hoặc nang giả tuỵ vào ổ bụng.
Ghi rõ ngày giờ, tên iều dưỡng chăm sóc và tình trạng người bệnh vào phiếu theo dõi và săn sóc toàn diện.
Báo cáo với bác sỹ điều trị tình trạng bệnh nhân và việc thực hiện theo y lệnh hằng ngày.
Giáo dục đào tạo bệnh nhânHướng dẫn người bệnh thực hiện những chỉ định của thầy thuốc, dặn nhịn ăn, giữ nước tiểu... và những quy định hành chính của khoa phòng điều trị.
Hướng dẫn người bệnh có chính sách ăn phù hợp khi đã được phép ăn (tránh mỡ, rượu, bia) và hẹn khám lại sau mổ nhằm mục đích phát hiện những biến chứng xa.
Tẩy giun đũa định kỳ, đặc biệt khi đã có tiền sử giun chui đường mật.
Điều trị tốt sỏi mật.
Hạn chế uống rượu.
Đánh giáMột bệnh nhân viêm tuỵ cấp được đánh giá chăm sóc tốt khi:
Bệnh nhân đỡ đau, hết nôn, hoàn toàn có thể ăn uống bằng đường miệng.
Tình trạng nhiễm trùng giảm.
Các xét nghiệm trở về thông thường
Các y lệnh được thực hiện đầy đủ và đúng chuẩn.
Không xảy ra những biến chứng
Bệnh nhân được theo dõi để phát hiện sớm những biến chứng
Bệnh nhân hiểu biết về tình trạng bệnh và thực hiện được những y lệnh về ăn uống và nghĩ ngơi.
[embed]https://www.youtube.com/watch?v=-hMKaEk3oHA[/embed]